Demande Passage Arbitre Departementale

 

 

 

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ENGAGEMENT

 

LIGUE REGIONALE DES PAYS DE LA LOIRE                 Saison   2016 / 2017

 

Je soussigné(e) :

 

NOM

 

Prénoms

 

Adresse

 

) Fixe                         ) portable

 

Email                                                                          GSM

 

Sollicite ma nomination comme arbitre DEPARTEMENTAL

 

Je suis actuellement arbitre de (préciser le grade)

 

Depuis le (préciser l’année)                             carte n°                                    Licence n°

 

 

 

Je déclare m’engager :

 

·      A respecter strictement les obligations prises dans la réglementation générale de l’arbitrage (Code d’Arbitrage et Règlement Intérieur de la F.F.V.B.).

 

·      A assurer le contrat minimum d’arbitrages par saison, prévus à ces règlements pour ma Ligue d’origine.

 

·      A répondre à toute convocation émanant soit de la C.C.A., soit de la C.R.A. (sauf empêchement motivé).

 

·      En cas d’empêchement motivé, de prévenir par écrit l’organisme intéressé au moins 8 jours avant la date prévue.

 

 

                                                           Fait à                                                   le

 

                                                                                               Signature

 

 

N.B. :       Le présent formulaire doit faire partie de toute demande de candidature. Il doit être transmis à la F.F.V.B., Commission Centrale d’Arbitrage, par le canal de la Ligue Régionale dont fait partie l’intéressé(e).

 

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LIGUE REGIONALE DES PAYS DE LA LOIRE

 

ARBITRE  (1)     DEPARTEMENTAL

 

 

A établir en double exemplaire recto verso un pour la C.R.A. et l’autre pour la C.C.A.

 

NOM                                                  Prénoms

 

Adresse

 

Code postal                             Ville

 

Tél. Fixe                                  Tél. portable                            Email

 

Date de naissance                                            Lieu :

 

Nationalité                                                      Profession :

 

Club                                                               Licence n°

 

Connaissance de langues étrangères :

 

                                                                       Signature du candidat :

 

 

EXAMEN SUR LES EPREUVES THEORIQUES

 

Epreuve écrite (0 à 20)                                                Epreuve orale (0 à 20)

 

EXAMEN SUR LES EPREUVES PRATIQUES

 

Exercice des fonctions de premier arbitre (0 à 20)

 
 

 

 

 

 

VISA CRA des PDL

 
 

 

 

 

 

 

Exercice des fonctions de second arbitre (0 à 20)

 

Date d’agrément

 

Composition de la Commission d’examen :

(Nom et qualité des examinateurs)

______________________________________________________________________________________________________________________

 

Le candidat a-t-il déjà subi un examen ?                                               Et à quel titre ?

Date des précédents examens :

Appréciation sur rédaction rapport __________________________________________________________

Appréciation sur examen pratique ___________________________________________________________

 

 Arbitre : Jeune, District, Ligue, Régional, Fédéral

Fonctions premier arbitre à élever au coefficient 3

  Fonctions second arbitre à élever au coefficient 2

 

 

 

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